Encuesta de Autoestima - 3° Parte

Nombre: _________________________________ 1° letra de su Apellido: _____ N°: _______


¿Se halla Ud. atravesando o ha atravesado últimamente por estados, situaciones o sentimientos intensos o persistentes de?: (Redondee por favor con un círculo si es que cumplimenta este cuestionario en forma impresa, o mediante su subrrayado o puesta en negrita, si es que lo realiza por e-mail, aquel único número que dentro de cada una de las escalas de 0 a 10, mejor exprese su situación personal respecto a los distintos ítems)



1) Apatía: ……........…......................................................................................... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2) Tristeza: ................……………....................................................................... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3) Depresión: ..................................…………….................................................. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4) Sensación de vacío interno: ..........................……………................................ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5) Sentimientos de desesperanza o de resignación: ..............……………........... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6) Sensación de hastío o de irritación consigo mismo: ................…………….... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7) Sentimientos de hastío o de irritación con la gente en gral. .........…………... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8) Sentimientos de irritación o hastío o con alguien en particular ........................ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
¿Con quién/es?: ______________________________________________

9) Sentimientos de impotencia para modificar su realidad: .............…………… 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10) Sensación de no contar con el apoyo de quienes lo rodean: ........…………... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11) Sensación de inquietud o estados de tensión sostenida: ...…………….......... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12) Pesimismo persistente o doloroso: ............................................………… ..... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

13) Sensación de fuerte incertidumbre o de
aprehensión y de temor por el futuro: .........................................………….... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14) Perdida de su capacidad de sentir afectos u emociones: ...........…………….. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

15) Temor anticipado de que las cosas salgan mal,
o temor exagerado de que suceda lo peor .................................…………….. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

16) Sentimientos dolorosos de fracaso personal: ...................................……….. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

17) Discusiones frecuentes con quienes le rodean o situaciones
repetitivas de violencia familiar o relacional: ……........................................ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

18) Sentimiento agudo de soledad no deseada: ...............…………….................. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

19) Sensación de hallarse solo, en compañía de la gente: .......................….......... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20) Pérdida de la capacidad de disfrutar de actividades y
de cosas, de las que disfrutaba con anterioridad: .....................…………….... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

21) Disminución de su capacidad de trabajo: ...................................……………. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

22) Sensación de cansancio permanente o de fatiga
injustificada o más allá de lo normal: .......................................……………... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

23) Dificultades para arrancar a la mañana: ...................................…………….... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

24) Sensación de que todo le cuesta un gran esfuerzo: ..................…………….... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

25) Dificultades para poder pensar y planificar sobre su futuro
o sobre su realidad personal: ......................................................…………….. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26) Incapacidad o problemas significativos
para la toma de decisiones: ......................................................…………….... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

27) Perdida repentina o sostenida de peso o apetito .......................……………... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

28) Trastornos digestivos o gastrointestinales crónicos o
a repetición: ...............................................................................…………….. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

29) Problemas cardiovasculares o alteraciones de la presión: .........…………….. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

30) Insomnio reiterado u otras alteraciones del sueño: ....................……………. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

31) Falta de deseo sexual u otras alteraciones de la sexualidad: ......…………….. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

32) Sensación de opresión en el pecho u otras dificultades
para respirar: .............................................................................……………... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

33) Problemas sostenidos de concentración: ...................................…………….. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

34) Desinterés en el cuidado de su aspecto personal: .....................……………... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

35) Dificultades para mantener ordenadas sus cosas,
sus actividades, el lugar en que vive o su lugar de trabajo: ........……………. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

36) Sentimiento de abandono físico o personal: .............................……………... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

37) Autorreproches reiterados y sentimientos de culpa
frente a sí mismo: ...............................................................…………………. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

38) Autorreproches reiterados y sentimientos de culpa
frente a los demás: ...........................................................…………................ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

39) Miedo a contraer enfermedades graves o a sufrir
accidentes u otras desgracias de tipo personal: ........................……………… 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40) Temor reiterado de que algo así pueda sucederle a
sus seres queridos: ............……………........................................................... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

41) Miedo a los espacios abiertos, a salir solo, al tráfico,
a la oscuridad, a las alturas, a quedar encerrado o a
otras situaciones de este tipo: .................……………...................................... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Aclare por favor lo que desee sobre cualquiera de los items a los que haya asignado un puntaje superior a 5, especificando en tales casos a que lo atribuye, la fecha de su primera manifestación y cualquier otra cosa que considere de utilidad al respecto, intercalando sus comentarios debajo de la escala numérica a que corresponda , o consignando sus comentarios al final de este protocolo –si es que utiliza n formulario impreso; sin olvidar señalar al principio de los mismos, el N° de ítem al cual se refiere en cada caso.
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42) ¿Ha sufrido Ud. en su infancia alguna de las siguientes situaciones límites, que pueda relacionar con su actual nivel de autoestima o estado personal?: ( Marque con una cruz, aquello que corresponda; y en aquellos casos de respuesta afirmativa, consigne además la significación que le asigna actualmente a ese hecho o realidad en cuanto a su autovaloración, estableciendo dicha importancia dentro de las escalas de 0 a 10, como en las respuestas anteriores ):


· Abuso infantil: .....……………………............................ sí ____ no ____ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

· Violencia física sobre su persona. ……….…….............. sí ____ no ____ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

· Violencia emocional sostenida: .......……………………. sí ____ no ____ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

· Situaciones de abandono físico: ......…………………….. sí ____ no ____ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

· Situaciones de rechazo, indiferencia
afectiva o de abandono emocional: .…………………….. sí ____ no ____ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

· Perdida de seres queridos: .........……………………....... sí ____ no ____ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

· Enfermedades u accidentes graves
que recuerde en la actualidad?: ........……………………. sí ____ no ____ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Aclaraciones: Idem anterior.


43) ¿Ha sufrido en su infancia algún otro tipo de situaciones significativas para Ud., no contempladas en lo anterior?; tales como: (Siga el mismo tratamiento que con lo anterior)

· Violencia física entre sus padres ......................... sí ____ no ____ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

· Violencia emocional entre ellos ................................ sí ____ no ____ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

· Alcoholismo u otras adicciones
por parte de ambos o de alguno de ellos ...................... sí ____ no ____ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

· Suicidio o tentativas de suicidio
de parte de los mismos ................................................ sí ____ no ____ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

· Enfermedad física o mental grave
de alguno de ellos ......................................................... sí ____ no ____ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Aclare por favor, lo que considere apropiado:


44) ¿Sufre Ud. regularmente o a tenido últimamente?:


· Crisis de llanto, de angustia o ataques de pánico: ................................ sí _____ no ______

· Ideas lúgubres o pensamientos dolorosos y reiterados,
centrados en la muerte, la decadencia, la falta de sentido,
o en el carácter ilusorio o transitorio de la vida o de la realidad: .......... sí _____ no _____

· ¿Tiene Ud. o ha tenido últimamente ganas de morirse?:........................ sí _____ no_____

· ¿Tiene o ha tenido últimamente fantasías o ideas de suicidio?: ............. sí _____ no _____

· ¿Realizo algún intento al respecto?: ....................................................... sí _____ no _____

¿Cuándo?

· Si realizo más de uno:

¿En cuantas ocasiones?: ____ ¿Cuándo fue la ultima vez?: ________________________


Aclare a continuación sus respuestas afirmativas o cualquier otra cosa que considere oportuna:
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Lic. R. Prieto


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