Si desea cumplimentar este Test, copie su texto, incluya sus respuestas y remítamelo mediante archivo adjunto a la dirección de e-mail que figura en el Blog. Con gusto le hare llegar mi parecer dentro de un lapso acorde a mis posibilidades.
Nombre: ______________________________ 1° letra de su Apellido: _____ Edad: _____ años.
1) Dentro de una escala de 0 a 10. ¿En cuanto fijaría Ud. su actual nivel de autoestima?: _____
2) ¿Desde cuando siente Ud. que esto es así?: ( Marque con una cruz o indique el número de años que corresponda): Desde siempre: _____ Desde hace al menos _____ año/s. Desde hace solo unos meses _____
3) ¿A que lo atribuye?: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4) También dentro de una escala de 0 a 10, ¿En qué medida diría Ud. que le duele, irrita, lamenta o aburre, su actual situación?: _____.
5) ¿Ante que situaciones concretas de su vida se le hace presente la necesidad, la conveniencia o el deseo de mejorar su propia valoración?:
· _________________________________________________________________________
· _________________________________________________________________________
· _________________________________________________________________________
6) Sin perjuicio de lo que halla expresado con anterioridad ¿Cómo calificaría su situación en las siguientes áreas?: (Marque con una cruz, aquello que corresponda).
Área o campo Positiva / Neutra / Negativa
· Laboral ................................................................................… _______ _______ _______
· De pareja ................................................................................ _______ _______ _______
· Las relaciones con sus hijos ...............................................…. _______ _______ _______
· Sus otros vínculos familiares (con padres, hermanos, etc.) .... _______ _______ _______
· Sus relaciones con la gente en general .................................... _______ _______ _______
· Su modo de ser ........................................................................ _______ _______ _______
· Su actual estado emocional ..................................................... _______ _______ _______
· Su estado físico o su estado de salud .................................…. _______ _______ _______
Aclare por favor, lo que estime necesario, en especial sobre aquellos ítems marcados como positivos o negativos por Ud.:
Positivos: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Negativos: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7) ¿En su caso en particular, en que consiste para Ud., la idea del incremento o la consolidación de su autoestima?: (Conteste por favor esta pregunta, en términos de lograr sentir respecto de sí mismo, y de poder hacer determinada cosa.)
Lograr sentir:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Poder hacer:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8) ¿Qué diría que es lo mejor de su vida?: 9) de Ud. ( de su carácter o personalidad):
_______________________________________ ___________________________________ _______________________________________ ___________________________________
_______________________________________ ___________________________________
10) ¿Qué diría que es lo peor de su vida?: 11) de Ud. (De su carácter o personalidad):
_______________________________________ ___________________________________ _______________________________________ ___________________________________ _______________________________________ ___________________________________
_______________________________________ ___________________________________
12) ¿Cuál es su estado de ánimo más frecuente?: ____________________________________
13) ¿Qué tendría que pasar, para que lo que Ud. desea que mejore, lo haga?:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
14) Si no lo incluyo en lo anterior, ¿Qué piensa que podría o que tendría que hacer al respecto?, contestando la pregunta en los términos más específicos posibles:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15) ¿Cuál sería dentro de sus características personales o de su situación actuaL, el factor que más limita u obstaculiza la realización de sus aspiraciones?:
· ____________________________________________________________________________
¿A que atribuye lo anterior? (Marque con una cruz, aquellos factores que considere más decisivos):
· A falta de capacidad ...................................................................................... _____
· A falta de esfuerzo ......................................................................................... _____
· A las dificultades externas que ha tenido o que tiene que afrontar ............... _____
· A su falta de atención al respecto ................................................................... _____
· Al modo en que se dieron las cosas, a la mala suerte o al destino .................. _____
· A su modo de ser por problemas derivados de su infancia
de sus modelos familiares o de su educación ................................................. _____
· A predisposiciones o limitaciones derivadas de otra fuente ........................... _____
Aclare, lo que considere pertinente ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16) En cuanto al tema de la culpa: ¿Qué culpa o culpas, si alguna, diría Ud. que siente?:
1) - Respecto a sí mismo/a: 2) - Respecto a los demás:
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
17) ¿A sufrido en su vida, ha atravesado recientemente, o se halla atravesando actualmente por alguna de las siguientes situaciones, situaciones que a su vez pueda vincular con su actual nivel de autoestima o con su estado de ánimo actual?:
· Duelo por la perdida de seres queridos sí ____ no ____
· Situaciones de separación, abandono, divorcio o
situaciones de estafa emocional sí ____ no ____
· Perdidas patrimoniales o un colapso laboral importante sí ____ no ____
· Enfermedad personal preocupante o enfermedad grave
de algún miembro de su familia sí ____ no ____
· ¿Ha sido recientemente victima de algún hecho delictivo,
de estafa económica o de violencia física u emocional? sí ____ no ____
Aclare por favor lo que considere necesario: ___________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
18) ¿En que cosas siente Ud. que ha depositado en su vida una entrega, esperanzas o expectativas, que luego se manifestaron ilusorias o injustificadas, y que pueda considerar actualmente como un fracaso personal importante, que incide sobre su propia valoración?:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
19) ¿En cuanto fijaría en términos generales y dentro de una escala de 0 a 10, su nivel de exigencia respecto a sí mismo/a?:
_____.
20) ¿En que medida reconoce Ud. en términos de porcentaje, ser una persona principalmente?:
· Orientada a la reflexión y a la percepción de sus estados
internos, o bien una persona orientada a la acción?: Reflexión ____ % Acción ____ %.
· Hasta que punto diría que sus reflexiones
se centran: en su pasado _____%, en su presente _____%, en su futuro _____%.
· ¿Hasta que punto diría Ud. que dedica
sus esfuerzos a : que las cosas no empeoren _____ %, o a que puedan mejorar _____ %.
21) ¿Con quien vive actualmente?: _________________________________________________
¿Cuál es su estado civil?: ________________ ¿Tiene hijos aunque no vivan con Ud?.: sí ___
no ____ ¿Cuántos?: ____ ¿De qué edad/es?: _________________. ¿Nietos?: sí ____ no ____
¿Hasta que punto diría Ud. que se siente apoyado, querido o respetado por quienes le rodean?:
__________________________________________________________________________________
¿Sí tuviera que calificar su respuesta a la pregunta anterior, dentro de una escala de 0 a 10 ¿Cómo la calificaría?: ______
22) ¿Cuál es o ha sido su ocupación habitual?:__________________________________________
¿Trabaja actualmente?: sí ____ no ____ ¿Posee Ud. independencia económica?: sí ____ no ____
¿Desarrolla o desarrollo anteriormente alguna actividad cívica, artística o cultural?: sí ___ no____
¿Cuál/es?: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Si no la realiza actualmente pero la desarrollo con anterioridad, ¿Hasta hace cuantos años la o las realizo?: ________________ ¿Desearía retomar dicha o dichas actividades?: sí ____ no ____
23) ¿Realiza actualmente algún tipo de deporte o ejercicio físico en forma habitual?: sí ____ no ____
24) ¿Tiene actualmente problemas de peso o problemas con la alimentación?: sí ____ no ____ ¿Fuma?: sí ____ no ____ . ¿Tiene actualmente problemas con el alcohol?: sí____ no ____. ¿Consume algún otro tipo de drogas?: sí ____ no ____ .¿Toma habitualmente algún tipo de ansiolítico, barbitúricos, pastillas para dormir, pastillas para adelgazar, etc.?: sí ____ no ____.
25) ¿Se Halla Ud. interesado en realizar un programa sistemático de incremento de su autoestima?:
si ____ no ____ no lo sé ____ .
_________________________
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